Écrivez-nous vite :
Nom de l'enfant : Prénoms : Date de naissance :
Domicile :
Téléphone du domicile : Tél. du père (travail) : Tél. de la mère (travail) : Tél. portable :
Nom du médecin traitant : Téléphone du médecin :
Date vaccination BCG (oblig.) :
Date d'entrée à l'école :
Votre enfant ira-t-il à la cantine régulièrement ? (cochez pour oui) Votre enfant ira-t-il à la cantine irrégulièrement ? (cochez pour oui)
Votre enfant ira-t-il à la garderie régulièrement ? (cochez pour oui) Votre enfant ira-t-il à la garderie irrégulièrement ? (cochez pour oui)
Nom nourrice (facultatif) : Téléphone (facultatif) :
Questions et remarques :